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                    老年人心臟黏液瘤的臨床特點與預后

                    添加時間:2016/11/25 來源:未知 作者:admin
                    老年人行手術切除是可行的,其圍手術期死亡率和復發率均較低。心臟黏液瘤是良性腫瘤,但由于其能夠引起遠處栓塞,臨床上有認為是惡性腫瘤。因此,采用超聲心動圖、X線胸片等早期發現,早期手術切除,積極預防復發是最有效的策略。
                    以下為本篇論文正文:
                      [摘要]目的:探討我國老年人心臟黏液瘤的臨床特點、影像學特點及遠期預后。方法:收集1988年至2015年在解放軍總醫院住院手術的50例老年心臟黏液瘤患者病例資料,對其臨床表現、影像學特點和遠期預后進行回顧性分析。結果:50例研究對象的平均年齡為(66.1±5.3)歲,其中女性16例;颊叩牟〕唐骄鶠椋15.7±21.7)年,臨床癥狀表現為胸悶(20例)、心悸(20例)、呼吸困難(8例)、暈厥(8例)、腦栓塞(10例)、肢體栓塞(4例)、無力(14例)、發熱(6例)、關節痛(4例)、無癥狀(6例)。X線胸片檢查提示心臟肥大18例(36%)。超聲心動圖檢查提示黏液瘤的好發位置依次為左心房44例(88%)、右心房2例(4%),左房室瓣前葉1例(2%),左心室1例(2%)。黏液瘤的平均體積為(33.04±13.81)cm3.50例患者術后隨訪1~26年,平均(11.3±12.3)年,無復發及進展為惡性腫瘤者;2例患者死亡(4%)。術后栓塞相關危險因素為暈厥和無力,死亡相關危險因素為關節痛、無力和黏液瘤體積較大。結論:老年心臟黏液瘤患者臨床癥狀不典型,常見臨床癥狀為胸悶和心悸,好發于左心房,遠期死亡率和復發率均較低。
                      
                      [關鍵詞]Carney綜合征;體征和癥狀;預后;老年人
                      
                      心臟黏液瘤為心血管系統罕見病,臨床研究表明心臟黏液瘤占所有心臟腫瘤的40%~96.7%[1-2].多數患者以栓塞和全身癥狀為主訴,臨床準確診斷率不高;由于心臟CT成像技術和超聲心動圖的發展,通過影像學診斷的患者在逐漸增加。手術切除是目前唯一有效的治療方法。文獻報道心臟黏液瘤圍手術期死亡率為0%到5%;散發病例的復發率為3%至8%,家族性黏液瘤的復發率為20%[3-5].目前關于我國老年心臟黏液瘤患者的臨床表現、影像學特點與預后分析尚未見報道,本文就50例老年心臟黏液瘤患者病例資料進行回顧性分析。
                      
                      1資料和方法
                      
                      1.1一般資料 納入1988年12月至2015年12月在解放軍總醫院心臟外科手術治療,并經組織學診斷為散發型黏液瘤的50例老年心臟黏液瘤患者(年齡>60歲)。經門診或電話隨訪,收集資料包括臨床癥狀、黏液瘤位置、X線胸片、CT斷層掃描、超聲心動圖和長期預后等。該研究通過解放軍總醫院倫理委員會審批,所有患者均簽署知情同意書。
                      
                      1.2研究方法
                      
                      1.2.1檢查方法 所有納入患者均曾拍攝胸部正側位片及超聲心電圖。胸片均使用島津500mA拍片機;超聲心動圖均應用西門子Sequoia512型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率5~4.5MHz,常規各切面進行探查,應用M型超聲測量黏液瘤大小。10例患者采用CT檢查,25例患者進行血管造影以排除冠心病和心臟瓣膜疾病。
                      
                      1.2.2手術 體外循環下行胸骨正中切口切除黏液瘤,切除黏液瘤包括足夠的組織邊緣(蒂周圍0.5~1cm)和基底組織。其中22例在機器人輔助下進行手術切除。
                      
                      1.3隨訪 對納入的老年黏液瘤患者隨訪1~26年,平均(11.3±12.3)年。在隨訪期間,對生存者計數并對生存者復查經胸超聲心動圖,評估有無復發及進展為惡性腫瘤者;分析患者的復發率及生存率。
                      
                      1.4統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統計,計數資料比較采用χ²檢驗,計量資料比較采用t檢驗,Logistic回歸分析用于多變量分析。P<0.05為差異有統計學意義。
                      
                      2結果
                      
                      2.1納入研究對象的臨床特征 50例老年心臟黏液瘤患者的平均年齡為(66.1±5.3)歲,其中女性16例。病程平均為(15.7±21.7)年,臨床癥狀表現為胸悶(20例)、心悸(20例)、呼吸困難(8例)、暈厥(8例)、腦栓塞(10例)、肢體栓塞(4例)、無力(14例)、發熱(6例)、關節痛(4例)、無癥狀(6例)。12例(24%)患者聽到左房室瓣舒張期雜音,1例(2%)患者聽到腫瘤撲落音,心房顫動4例(8%)。伴發病包括冠心病患者6例(12.0%),高血壓12例(24.0%)、糖尿病4例(8.0%)。心電圖表現為各種心律失常共42例(84.0%),房室肥厚33例(66.0%),心電圖非特異ST-T改變32例(64.0%)。
                      
                      2.2患者入院時影像學特征 超聲心動圖顯示心腔內大小不等的不規則異常光團回聲,瘤體隨心臟舒縮而擺動,好發的位置依次為左心房44例(88%)、右心房2例(4%),左房室瓣前葉1例(2%),左心室1例(2%)。彩色血流顯像中度至嚴重左房室瓣關閉不全和右房室瓣關閉不全各2例(4.0%),肺動脈高壓2例(4%)。黏液瘤平均體積為(33.04±13.81)cm3.X線胸片檢查提示心臟肥大18例(36%),左房黏液瘤患者14例有肺淤血及左房增大征象。9例左房黏液瘤行螺旋CT顯示瘤體密度不均,8例瘤蒂附著于房間隔。
                      
                      2.3多因素Logistic回歸 分析隨訪1~26年,平均(11.3±12.3)年;沒有復發及進展為惡性腫瘤者。2例患者死亡(4%),死亡原因分別是腦出血和頑固性心力衰竭。14例患者發生大腦和下肢動脈栓塞。采用Logistic回歸分析對年齡、性別、胸悶、心悸、呼吸困難、暈厥、栓塞、無力、發熱、關節痛、無癥狀、左房室瓣舒張期雜音、腫瘤撲落音、心房顫動、心臟肥大、肺動脈高壓、冠心病、高血壓、糖尿病、腫瘤體積、左房室瓣關閉不全和右房室瓣關閉不全等因素進行篩選。栓塞相關因素為暈厥(P=0.001)和無力(P=0.000)。死亡相關因素為關節痛(P=0.000)、無力(P=0.002)和腫瘤體積較大(P=0.000)。見表1,2.
                      
                      老年心臟黏液瘤患者術后長期隨訪中栓塞相關因素分析
                      
                      老年心臟黏液瘤患者術后長期隨訪中死亡相關因素分析
                      
                      3討論
                      
                      本研究中患者的臨床癥狀主要是由于左房室瓣阻塞等造成的充血性心力衰竭引起。心臟增大比例較高可能是由于老年人群患有高血壓等伴發癥有關。老年患者較少主訴呼吸困難和胸悶,可能與他們的基礎疾病多、耐受性較高有關。
                      
                      文獻[6-9]報道栓塞發病率從28%至45%不等,累及大腦、腎臟或四肢。本研究的栓塞發病率為28.0%,與既往報道[6-9]相似;其中10例發生在中樞神經系統,4例發生在下肢。目前認為腫瘤較小、表面不規則等通常會導致栓塞事件,同時白細胞介素6和基質金屬蛋白酶在栓塞形成中起重要作用,但是確切原因仍不清楚[10-11].本研究回歸分析顯示栓塞患者多有暈厥及無力表現,提示對于有上述癥狀的患者應注意發現可能的栓塞部位。
                      
                      發熱、無力、關節痛等全身癥狀發生于48%的患者,與Bhan等[7]報道一致(5%~74%)。研究發現[12-13],黏液瘤大部分位于左心房,其次是右心房和心室。多數研究認為,心臟黏液瘤增長快速,大多數患者在手術時癥狀已經很明顯,但是無癥狀黏液瘤的發病率有增加趨勢(0%~26%)[14-16].本研究中無癥狀黏液瘤的發病率為12%,可能與老年患者黏液瘤的體積和重量較年輕人小有關。本研究中,傳統描述的“腫瘤撲落音”只在1例患者中出現,但是左房室瓣舒張期雜音在24%的患者中聽到,因此仔細聽診仍然有助于早期診斷。
                      
                      心臟黏液瘤的胸片無特征性征象,部分可出現肺淤血、左房增大等類似左房室瓣病變征象;因此影像學發現此種表現時應密切結合臨床表現。螺旋CT檢查密度分辨率高于超聲心動圖,能夠清晰顯示腫瘤的位置、大小、附著部位,基底寬度、組織結構,對于少見部位的腫瘤發現以及良惡性的初步判斷有一定意義。本組10例患者檢查結果與手術和超聲檢查一致,提示選擇性應用該項檢查,可能有助于手術方案的制定。
                      
                      經食道超聲心動圖的應用使心臟黏液瘤術前診斷提高了2至7倍,在出現癥狀前即行外科手術切除的患者比例增加。本研究所有患者均在手術前經食道超聲確診,此與其他報道[14-15]一致。因為超聲心動圖無創、成本低、準確率接近100%,支持廣泛使用超聲心動圖進行體檢篩查。
                      
                      黏液瘤外科切除的圍手術期死亡率為0%至7.5%[4,9].本研究的院內死亡率為0,建議所有術后心房顫動患者常規抗凝治療。本組遠期生存率明顯高于其他報道[9].早期的研究報告認為,死亡的主要原因與心血管疾病無關[9].本組2例分別死于腦出血和頑固性心力衰竭,Logistic回歸分析提示,關節痛、無力和較大的腫瘤體積與死亡相關,提示對有上述表現的患者,宜密切監測心功能。
                      
                      黏液瘤多被認為是良性的,但復發率在5%到20%不等,通常發生在手術后4至5年[16-18].在我們的系列中未見復發患者。
                      
                      總之,心臟黏液瘤屬罕見病,但我國的總患病人數并不少見。老年人行手術切除是可行的,其圍手術期死亡率和復發率均較低。心臟黏液瘤是良性腫瘤,但由于其能夠引起遠處栓塞,臨床上有認為是惡性腫瘤。因此,采用超聲心動圖、X線胸片等早期發現,早期手術切除,積極預防復發是最有效的策略。
                      
                      參考文獻
                      
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